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化工儀器網(wǎng) 政策標準】2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《
新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱“第七版”)，現(xiàn)解讀如下。
一、前言
在前言部分，增加“通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢。”
“隨著對疾病臨床表現(xiàn)、病理認識的深入和診療經(jīng)驗的積累，為進一步加強對該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染，同時也要注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴散。”
二、傳播途徑
增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。”
三、增加“病理改變”
按照大體觀、鏡下觀分別對“肺臟、脾臟及肺門淋巴結(jié)、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進行描述。以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主。其他臟器因基礎(chǔ)病不同而不同，多為繼發(fā)性損害。
四、臨床表現(xiàn)
(一)增加對孕產(chǎn)婦和兒童的臨床表現(xiàn)描述。
如“孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者接近。”“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。”
(二)病原學(xué)檢測。
刪除“為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸檢測，同時強調(diào)“檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。”
(三)增加血清學(xué)檢測。
新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。
五、診斷標準
(一)對流行病學(xué)史中的“聚集性發(fā)病”做出解釋，即“2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例。”
(二)臨床表現(xiàn)中的“淋巴細胞計數(shù)減少”修改為“淋巴細胞計數(shù)正常或減少”。
(三)確診病例在原有核酸檢測和測序基礎(chǔ)上增加“血清學(xué)檢測”作為依據(jù)，即“新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高”也可確診。
六、臨床分型
仍分為“輕型、普通型、重型和危重型”。
重型按照“成人”和“兒童”分別定義。
成人的重型標準沒有變化，增加兒童重型標準：
1.出現(xiàn)氣促(<2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；
2.靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%；
3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征)，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；
4.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；
5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。
七、按照成人和兒童分別增加“重型、危重型臨床預(yù)警指標”
(一)成人
1.外周血淋巴細胞進行性下降；
2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應(yīng)蛋白進行性上升；
3.乳酸進行性升高；
4.肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展。
(二)兒童
1.呼吸頻率增快；
2.精神反應(yīng)差、嗜睡；
3.乳酸進行性升高；
4.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展者；
5.3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)者。
八、增加疑似病例排除標準
疑似病例排除需滿足：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時)，且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。
(一)一般
治療中的氧療措施，增加“有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治療。”
(二)抗病毒治療。
刪除“洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)”，改為“要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題。”增加“對孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進行治療的問題，并知情告知。”
(三)重型、危重型病例的治療。
1.根據(jù)病理氣道內(nèi)可見黏液及黏液栓形成，為改善通氣，有創(chuàng)機械通氣增加“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療。”
2.增加“體外膜肺氧合(ECMO)相關(guān)指征”：①在FiO2>90%時，氧合指數(shù)小于80mmHg，持續(xù)3-4小時以上；②氣道平臺壓≥35cmH2O。
3.循環(huán)支持調(diào)強調(diào)“進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。”
4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”：除了查找腎功能損傷的原因外，對于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療(CRRT)，同時給出治療指征。
5.對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的，為清除炎癥因子，阻斷“細胞因子風暴”，增加“血液
凈化治療”。
6.增加“托珠單抗”用于免疫治療：適應(yīng)證為“雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者”。給出了具體用法、用量，要注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。
7.其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選。”
(四)中醫(yī)治療增加了危重型出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢，以及人機不同步情況下的中藥使用。
十、“解除隔離標準”改為“出院標準”
(一)出院標準仍為4條，前3條沒變。第4條增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續(xù)兩次陰性，采樣時間至少“間隔1天”，改為“至少間隔24小時”。
(二)出院后注意事項。鑒于有少數(shù)出院患者出現(xiàn)核酸檢測復(fù)檢陽性的問題，為加強對出院患者的健康管理和隔離，將“應(yīng)繼續(xù)進行14天自我健康狀況監(jiān)測”改為“應(yīng)繼續(xù)進行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測”，同時要求佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。
