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       新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，導致肺炎。重癥（包括重型、危重型）患者以呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，同時可伴有心臟、腎臟、腸道等多個器官損傷。呼吸支持治療是呼吸衰竭的主要治療手段，體外膜肺氧合（ECMO）是重癥新型冠狀病毒肺炎的挽救性治療手段，應及時、規(guī)范、合理的應用。
　　一、適用人群
　　符合國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的新型冠狀病毒肺炎診療方案中診斷為重型和危重型的患者。
　　二、臨床預警
　　重型和危重型患者，需要進行密切的生命體征、血氧飽和度（SpO₂）、意識狀態(tài)及臨床常規(guī)器官功能評估。
　　此外，以下指標變化應警惕病情惡化：
　　1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；
　　2.組織氧合指標惡化或乳酸進行性升高；
　　3.外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或外周血炎癥因子如IL-6、C反應蛋白進行性上升；
　　4.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。
　　三、氧療與無創(chuàng)通氣治療
　　（一）鼻導管或面罩吸氧。
　　PaO₂/FiO₂低于300 mmHg的重型患者均應立即給予氧療。
　　1.應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。
　　2.接受鼻導管或面罩吸氧后，短時間（1-2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。
　　（二）經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。
　　PaO₂/FiO₂低于200 mmHg應給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。
　　1.接受HFNC或NIV的患者，無禁忌癥的情況下，建議同時實施清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間應當盡可能大于12小時。
　　2.部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。HFNC或NIV治療療效不佳，應及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。
　　若HFNC或NIV時FiO₂持續(xù)≥70%,應當加強動脈血氣的定期監(jiān)測，進一步明確患者的氧合狀態(tài)。
　　四、有創(chuàng)機械通氣
　　一般情況下，PaO₂/FiO₂小于150 mmHg，應考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機械通氣。但鑒于重癥新型冠狀病毒肺炎患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應單純把PaO₂/FiO₂是否達標作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指征，而應結合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估。
　　值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。
　　（一）氣管插管的指征需要更加全面的評估和把握。
　　存在以下情況時，應及時插管，實施有創(chuàng)機械通氣。
　　1.呼吸窘迫加重或吸氣努力過強：實施HFNC或NIV治療時，低氧血癥無法改善（S_PO₂≤93%），或呼吸頻數(shù)(RR≥35次/分)、潮氣量過大（>9～10ml/kg 理想體重）或吸氣努力過強等表現(xiàn)。
　　2.組織缺氧或乳酸進行性升高：實施HFNC或NIV治療時，組織缺氧加重的表現(xiàn)，如乳酸進行性升高或中心靜脈血氧飽和度（ScvO₂）進行性下降等表現(xiàn)。
　　3.血流動力學不穩(wěn)定或意識障礙：實施HFNC或NIV治療時，仍然存在或合并意識障礙、休克時，立即開始有創(chuàng)機械通氣治療。
　　（二）有創(chuàng)機械通氣的實施。
　　早期恰當?shù)挠袆?chuàng)機械通氣是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。
　　1.小潮氣量通氣。
　　建議初始潮氣量6ml/kg 理想體重【理想體重（男性） = 50+0.91[身高 (cm)-152.4] kg，理想體重（女性）= 45.5 + 0.91 [身高(cm)-152.4] kg】。
　　若平臺壓超過30cmH₂O或驅動壓超過15cmH₂O，應進一步降低潮氣量，以減少呼吸機相關肺損傷的風險；
　　2.呼氣終末正壓（PEEP）設置。
　　在設置PEEP時，需兼顧平臺壓和（或）驅動壓。按照FiO₂-PEEP關聯(lián)表（ARDSnet的低PEEP設定方法）設定的PEEP時，往往平臺壓或驅動壓過高，可依據(jù)最佳氧合法或最佳順應性法設定PEEP。
　　3.肺復張。
　　對于中重度ARDS患者，或有創(chuàng)機械通氣FiO₂高于50%時，可采用肺復張治療，并根據(jù)肺復張的反應性，決定是否反復實施肺復張手法。應注意部分新冠患者肺可復張性較差，應避免過高的PEEP導致氣壓傷。
　　4.俯臥位通氣。
　　多數(shù)中重度ARDS患者采用俯臥位通氣時氧合明顯改善。建議常規(guī)實施俯臥位通氣（每日16 小時以上）。部分患者可考慮同時采用俯臥位通氣及肺復張。
　　5.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松。
　　對于中重度ARDS患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎上，如果患者出現(xiàn)持續(xù)的人機不同步或高驅動壓（>15cmH₂O）,建議加用肌松劑。
　　6.有創(chuàng)機械通氣撤離。
　　經(jīng)治療后若氧合改善（PaO₂/FiO₂持續(xù)大于200mmHg），且神志清醒、循環(huán)穩(wěn)定，可考慮啟動評估撤機程序。
　　（三）氣道管理。
　　加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導絲保證濕化效果。
　　建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等。
　　在氧合及血流動力學穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。
　　五、體外膜氧合
　　體外膜肺氧合（ECMO）主要應用原理是應用泵（其作用類似人工心臟）將血液從體內(nèi)引至體外，經(jīng)膜式氧合器（人工肺）進行氣體交換之后再將充分氧合血回輸體內(nèi)，完全或部分替代心、肺功能，是常規(guī)治療無效的危重型新型冠狀病毒肺炎患者的挽救性治療手段。
　　（一） ECMO啟動時機。
　　在最優(yōu)的機械通氣條件下（FiO₂≥0.8，潮氣量為6 ml/kg理想體重，PEEP≥5 cmH₂O，且無禁忌癥），保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應盡早考慮評估實施 ECMO：
　　1.PaO₂/FiO₂＜50 mmHg超過3小時；
　　2.PaO₂/FiO₂＜80 mmHg超過6小時；
　　3.動脈血pH＜7.25 且PaCO₂＞60 mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；
　　4.呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓>30 cmH₂O或驅動壓 > 15cmH₂O；
　　5.合并心源性休克或者心臟驟停。
　　符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應盡早啟動ECMO治療。延誤治療時機，導致患者預后不良。
　　（二） ECMO禁忌證。
　　ECMO沒有絕對的禁忌證，根據(jù)既往經(jīng)驗和研究結果，合并以下情況時，ECMO治療效果不佳，可認定為相對禁忌證：
　　1.合并無法恢復的原發(fā)疾病, 如嚴重大腦功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損傷、惡性腫瘤晚期等；
　　2.存在抗凝禁忌；
　　3.在較高機械通氣設置條件下（FiO₂＞0.9，平臺壓＞30 cmH₂O），機械通氣超過7天；
　　4.伴有嚴重多器官功能衰竭；
　　5.存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等，無法建立ECMO血管通路等。
　　（三）ECMO模式選擇。
　　危重型新冠病毒肺炎患者僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用VAV-ECMO模式。
　　（四）ECMO的建立。
　　1.建立前準備。
　　2.血管通路的選擇。
　　3.置管操作。
　　（五）ECMO過程管理。
　　1.機械通氣管理。
　　實施ECMO后，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設置：潮氣量＜4～6ml/Kg理想體重，平臺壓≤25cmH₂O，驅動壓＜15cmH₂O， PEEP 5～15cmH₂O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO₂＜50%。
　　對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區(qū)實變明顯、或需積極氣道分泌物引流的患者，可聯(lián)合俯臥位通氣。
　　2.抗凝。
　　普通肝素是ECMO期間最常用的抗凝藥物。應據(jù)患者情況進行個體化抗凝；建議APTT維持于40～55秒，和（或）ACT維持于180～220秒，每2～4小時監(jiān)測一次。需要多個指標動態(tài)判斷，常規(guī)監(jiān)測血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等指標。
　　有條件可監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）及抗凝血酶III等指標綜合判斷。
　　3.出血。
　　積極查找出血原因，根據(jù)出血部位及出血量采取局部壓迫、填塞、縫合結扎等措施，必要時需外科積極處理。
　　4.ECMO相關感染。
　　院內(nèi)感染將導致 ECMO 支持時間、機械通氣時間和ICU住院時間延長。危重型新型冠狀病毒肺炎患者ECMO救治中應當警惕多重耐藥菌（肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等）的感染，一旦感染將導致預后不良。感染部位以下呼吸道感染、導管相關感染、血流感染和泌尿系感染最為常見。
　　預防方面，盡量選用外周靜脈間斷推注藥物和輸血。嚴格執(zhí)行預防（VAP)的操作，必要時早期氣管切開。
　　早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可減少腸道菌群異位及避免導管相關性血流感染等并發(fā)癥。
　　5.血流動力學監(jiān)測。
　　經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查容易實施, 推薦作為常規(guī)應用。不推薦應用中心靜脈導管和肺動脈漂浮導管監(jiān)測血流動力學。
　　6.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理。
　　ECMO早期建議充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時聯(lián)合肌松劑治療。氧合改善、病情穩(wěn)定后，應適當降低鎮(zhèn)靜深度，盡快恢復患者自主呼吸。
　　（六）ECMO的撤離。
　　1.撤離評估。
　　ECMO撤離評估及實施尚無統(tǒng)一標準，可參考以下指標：原發(fā)病的控制及改善、肺順應性、CO₂清除能力、氧合情況以及胸部影像學征象等，當上述條件改善后可考慮撤除ECMO。
　　VA-ECMO輔助的患者，除肺恢復情況外還需評估心功能恢復情況。
　　2.ECMO撤離策略。
　　VV-ECMO可通過直接關閉ECMO氧氣氣流的方式進行，而無需對血流量進行調整。血流量降至2L/min以下甚至更低，血栓發(fā)生風險較高，應謹慎進行。對于各項指標符合要求的患者（SaO₂＞95%、PaCO₂＜50mmHg），可考慮撤離ECMO。
　　3.ECMO管路拔除。
　　拔管前不必立即停用肝素，而在24小時內(nèi)逐漸減停，以減少相關并發(fā)癥的產(chǎn)生，而后繼續(xù)給予低分子肝素抗凝。
　　靜脈穿刺部位局部壓迫30分鐘以上，動脈穿刺部位局部壓迫60分鐘以上。撤除后24小時內(nèi)可超聲評估患者血栓形成情況。